为保障患有心理疾病的学生在校园内的学习与生活安全，维护其身心健康，同时确保学校教学秩序的正常运行，特制定本《心理疾患学生安全协议书》。本协议旨在明确学校、家长及学生本人在心理健康管理方面的责任与义务，构建多方协作的安全支持体系。

一、协议目的

本协议旨在通过家校合作，建立对心理疾患学生的有效关注机制，及时发现和干预可能出现的心理问题，预防突发事件的发生，营造一个理解、包容、支持的学习环境。

二、适用对象

本协议适用于因患有抑郁症、焦虑症、强迫症、自闭症谱系障碍等心理疾病而需要特别关注和支持的学生。

三、各方职责

1. 学校职责：

- 建立心理健康档案，定期评估学生心理状态；

- 安排专业心理咨询师或辅导员进行个别辅导；

- 在必要时协调相关部门提供必要的支持与帮助；

- 保护学生隐私，未经许可不得泄露相关信息。

2. 家长职责：

- 主动配合学校开展心理健康教育工作；

- 及时向学校反馈学生在家中的情绪变化和行为表现；

- 配合学校安排的咨询与干预措施；

- 提供真实、完整的病史资料，以便学校做出科学判断。

3. 学生本人职责：

- 积极配合学校和家长的关心与帮助；

- 如实反映自身心理状况，不隐瞒重要信息；

- 遵守学校规章制度，避免因情绪波动引发不良后果。

四、安全防范措施

1. 学校将设立专门的心理健康热线，便于学生随时寻求帮助；

2. 对于存在较大风险的学生，学校将制定个性化干预方案；

3. 家长需保持与学校的密切沟通，共同关注学生心理变化；

4. 在特殊情况下，如学生出现自伤、自残或攻击他人等行为，学校将立即启动应急处理机制，并通知家长及相关机构。

五、协议签署

本协议由学生监护人、学生本人及学校代表三方共同签署，自签署之日起生效。协议内容可根据实际情况进行调整，但需经三方协商一致后方可变更。

六、附则

本协议最终解释权归学校所有。学校有权根据国家相关法律法规及政策要求，对本协议进行修订和完善。

签署人：

学生监护人（签字）：_________________

学生本人（签字）：_________________

学校代表（签字）：_________________

日期：____年____月____日