在医疗实践中，规范、完整的病历记录是保障诊疗质量、提高医疗安全的重要基础。特别是在妇科领域，由于涉及女性生殖系统的复杂性和隐私性，一份清晰、准确的病历模板不仅有助于医生快速了解患者病情，也为后续治疗和病情跟踪提供重要依据。

以下是一份适用于门诊或住院患者的妇科病历模板，内容涵盖基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、初步诊断及处理意见等部分，可根据实际情况进行调整与补充。

一、基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 职业：

- 婚姻状况：

- 住址：

- 联系方式：

- 就诊时间：

二、主诉

（患者就诊时最主要的症状和持续时间）

例如：

“阴道分泌物增多伴外阴瘙痒3天。”

三、现病史

详细描述本次发病的时间、症状变化、是否曾接受过治疗及其效果等。

例如：

“患者于3天前无明显诱因出现阴道分泌物增多，呈黄色泡沫状，伴有外阴瘙痒，无异味，未自行用药。近1天瘙痒加重，影响睡眠，遂来院就诊。”

四、既往史

包括既往是否有妇科疾病、手术史、慢性病等。

例如：

“否认高血压、糖尿病等慢性病史。2年前曾行子宫肌瘤剔除术，术后恢复良好。无肝炎、结核等传染病史。”

五、个人史

如生活习惯、吸烟饮酒情况、职业暴露等。

例如：

“平素作息规律，无吸烟饮酒史，从事办公室工作，久坐。”

六、月经史

包括初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经等。

例如：

“月经周期规律，平均28天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。”

七、婚育史

包括结婚年龄、生育情况、避孕方式等。

例如：

“已婚，育有1子，顺产，产后哺乳6个月，目前使用口服避孕药避孕。”

八、体格检查

包括一般情况、生命体征、妇科检查等。

- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压

- 妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫、附件等

例如：

“外阴发育正常，阴道通畅，黏膜无充血；宫颈轻度糜烂，触之易出血；子宫前位，大小正常，无压痛；双侧附件区未触及包块，无压痛。”

九、辅助检查

包括实验室检查、影像学检查等。

例如：

“白带常规提示：清洁度Ⅱ度，未见滴虫及霉菌。B超示：子宫及双侧附件未见明显异常。”

十、初步诊断

根据病史、体检和辅助检查结果作出的初步判断。

例如：

“阴道炎（考虑为细菌性阴道病）”

十一、处理意见

包括进一步检查建议、治疗方案、注意事项等。

例如：

“建议行阴道分泌物培养及药敏试验。给予甲硝唑片口服，局部使用克霉唑栓剂。注意保持外阴清洁，避免性生活，定期复查。”

十二、医师签名

（由接诊医生填写并签名）

备注：以上内容为通用模板，实际应用中应结合患者具体情况灵活调整，确保信息真实、完整、准确。同时，病历书写应符合国家相关法律法规及医疗机构内部规定，以保障医患权益。

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如需根据不同科室或医院格式要求进行个性化调整，可进一步细化各部分内容。