患者姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
住院号：20241015
床号：3床
诊断：右侧胸腔积液待查（疑似结核性）
操作时间：2024年10月16日 10:30
操作地点：内科治疗室
操作医生：李医生
协助护士：王护士
术前评估：
患者因“反复咳嗽、胸闷伴右侧胸痛一周”入院，胸部X线提示右侧胸腔积液，B超定位显示右侧肋膈角区域有液性暗区。患者无明显出血倾向，凝血功能正常，生命体征平稳，签署知情同意书后，行胸腔穿刺术。
操作过程：
患者取半卧位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。局部麻醉采用2%利多卡因，于右侧腋中线第7肋间进针，穿刺过程中患者偶有胸痛感，但可耐受。抽出淡黄色液体约300ml，液体清亮，无明显血性或脓性改变。术后按压穿刺点5分钟，观察无渗血、气胸等并发症。
术后处理：
穿刺部位覆盖无菌敷料，嘱患者静卧休息30分钟，密切观察呼吸、血压及穿刺部位情况。标本送检常规、生化、细菌培养及脱落细胞学检查。
术后诊断：
初步考虑为渗出性胸腔积液，需进一步明确病因，结合影像学、实验室检查结果综合判断。
注意事项：
1. 操作过程中注意无菌操作，避免感染。
2. 穿刺过程中密切观察患者反应，防止发生胸膜反应或气胸。
3. 术后嘱患者避免剧烈活动，观察有无发热、胸痛加重等异常情况。
记录人：王护士
记录时间：2024年10月16日 11:15
如需根据具体病情或检查结果进行个性化调整，可根据实际情况补充相关细节。
