【【2017年整理】住院病历电脑书写模板】在临床医疗工作中，住院病历是医生记录患者病情、治疗过程及诊疗决策的重要依据。随着信息化技术的发展，越来越多医院开始采用电脑录入方式书写病历，不仅提高了工作效率，也增强了病历的规范性和可追溯性。

本文整理了一份适用于2017年期间使用的住院病历电脑书写模板，旨在为临床医务人员提供参考，帮助其更高效、规范地完成病历书写工作。

一、患者基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 住院号：

- 科室：

- 床号：

- 入院日期：

- 出院日期（如已出院）：

- 主诊医师：

二、主诉

简明扼要地描述患者本次入院的主要症状或体征，包括持续时间、发作频率、加重因素等。

例如：

“反复咳嗽、咳痰伴发热3天。”

三、现病史

详细记录患者当前疾病的发病过程、发展变化、曾接受的检查和治疗措施、目前的症状及体征情况。

要求按时间顺序叙述，突出重点，避免冗长。

例如：

“患者于3天前无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰，伴有低热，体温最高达38.5℃，自行服用退烧药后可缓解。未进行系统检查，症状未见明显改善，遂来我院就诊。”

四、既往史

记录患者过去曾经患过的疾病、手术史、外伤史、过敏史、输血史等。

例如：

“否认高血压、糖尿病史；无重大手术史；无药物过敏史；无输血史。”

五、个人史

包括患者的吸烟、饮酒、职业、生活习惯等。

例如：

“有长期吸烟史（约20支/日，共10年），偶有饮酒；从事建筑行业，长期户外作业。”

六、家族史

记录直系亲属中是否有遗传性疾病、传染病或其他重要疾病史。

例如：

“父亲患有冠心病，母亲健康；无家族遗传病史。”

七、体格检查

按照系统逐一记录，包括生命体征、一般状况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等。

例如：

- 体温：38.2℃

- 脉搏：86次/分

- 呼吸：18次/分

- 血压：120/80 mmHg

- 神志清楚，精神软

- 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音

- 心律齐，未闻及杂音

- 腹软，无压痛、反跳痛

- 四肢活动自如，肌力V级

- 神经系统检查未见异常

八、辅助检查

列出患者入院后所进行的相关实验室检查、影像学检查及其他特殊检查结果。

例如：

- 血常规：白细胞升高（12.5×10⁹/L）

- 胸部X线：双肺纹理增多，考虑肺炎

- 尿常规：未见异常

- 心电图：窦性心律，未见明显异常

九、初步诊断

根据病史、体征及辅助检查结果，提出初步诊断意见。

例如：

“急性支气管炎？病毒性肺炎待排”

十、诊疗计划

明确下一步的诊疗安排，包括进一步检查、治疗方案、护理措施等。

例如：

“建议完善胸部CT检查，给予抗感染、止咳化痰对症治疗，密切观察病情变化。”

十一、签名与日期

- 住院医师签名：

- 日期：

备注：

本模板可根据各医院实际需求进行调整，确保符合国家相关法律法规及医疗规范要求。同时，建议定期更新内容，以适应医学发展和政策变化。

通过规范化的病历书写，不仅能提升医疗质量，也有助于医疗纠纷的预防与处理，是每一位医务工作者必须掌握的基本技能。