【病历书写住院病历模版人手一份】在临床医疗工作中，病历书写是一项非常基础但极其重要的工作。它不仅是医生对患者病情的客观记录，更是医疗质量的重要体现，也是法律文书的重要组成部分。对于住院病历而言，其内容的完整性和规范性直接影响到诊疗过程的连续性、医疗纠纷的处理以及医学研究的准确性。

因此，掌握一套标准、清晰、实用的住院病历书写模板，是每一位临床医生和医学生必须具备的基本技能。本文将提供一份结构清晰、内容全面的住院病历模板，并结合实际应用中的注意事项，帮助读者更好地理解和使用。

住院病历模板（示例）

一、基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 职业：

- 民族：

- 婚姻状况：

- 入院日期：

- 病历号：

二、主诉

（简明扼要地描述患者本次入院的主要症状及持续时间）

例如：发热3天，咳嗽伴胸痛2天。

三、现病史

（详细描述患者本次疾病的发生、发展、演变过程，包括主要症状、伴随症状、诊疗经过等）

例如：患者于3天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.5℃，伴有寒战、乏力，自行服用退热药后体温可暂时下降。第2天开始出现咳嗽，为干咳，伴有左侧胸痛，深呼吸时加重，无咯血、呼吸困难。未进行系统治疗，症状持续未缓解，遂来我院就诊。

四、既往史

（包括患者以往的健康状况、慢性病史、手术史、外伤史、过敏史等）

例如：否认高血压、糖尿病等慢性病史。10年前曾行阑尾切除术，无重大外伤史，无药物或食物过敏史。

五、个人史

（包括吸烟、饮酒、职业暴露、生活习惯等）

例如：有长期吸烟史，日均20支，已戒烟1年；无饮酒习惯。

六、家族史

（包括直系亲属是否有遗传性疾病或类似疾病史）

例如：父亲患高血压，母亲健康，无家族遗传病史。

七、体格检查

（按系统逐一记录，包括生命体征、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等）

例如：

- 体温：38.2℃

- 脉搏：88次/分

- 呼吸：20次/分

- 血压：120/80 mmHg

- 神志清楚，精神欠佳

- 双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音

- 心率齐，未闻及杂音

- 腹软，无压痛，肝脾未触及

- 四肢活动自如，肌力正常

- 神经系统检查未见异常

八、辅助检查

（列出入院时的相关实验室和影像学检查结果）

例如：

- 血常规：白细胞升高（12×10⁹/L），中性粒细胞比例增高

- 胸部X线：左下肺纹理增多，考虑肺炎

- 尿常规：未见异常

九、初步诊断

（根据病史、体检和辅助检查作出初步判断）

例如：左下肺炎

十、诊疗计划

（包括进一步检查、治疗措施、护理要点等）

例如：

1. 完善血培养、痰涂片检查

2. 静脉输液抗感染治疗（如头孢类抗生素）

3. 对症处理：退热、止咳

4. 观察病情变化，每日记录体温、症状变化

5. 注意休息与营养支持

十一、医师签名

（由负责医生签字确认）

注意事项：

1. 病历书写应真实、客观、及时，避免主观臆断。

2. 使用规范医学术语，语言简洁明了。

3. 保持格式统一，便于查阅和管理。

4. 涉及隐私信息时需注意保护患者权益。

5. 根据医院要求，部分项目可能需要调整或补充。

总之，一份规范的住院病历不仅有助于提高医疗质量，也能在必要时作为法律依据。掌握并熟练运用病历书写模板，是每一位医务工作者提升专业能力的重要途径。希望本文提供的模板能为您的日常工作带来便利与参考价值。