【知情同意书格式】在医疗、科研及各类涉及个人隐私或风险的活动中,知情同意书是保障参与者权益的重要法律文件。它不仅是对参与者知情权的尊重,也是机构或研究者履行责任的重要体现。因此,制定一份规范、清晰、合法的知情同意书格式至关重要。
以下是一份通用的“知情同意书”格式范本,适用于多数医疗或科研场景,可根据具体情况进行调整和补充:
知情同意书
尊敬的参与者:
感谢您参与本次[项目/研究/治疗等]。为了确保您充分了解本项目的目的、流程、潜在风险与受益,并自愿决定是否参与,我们特此提供本知情同意书。请您仔细阅读以下内容,如有任何疑问,请随时向工作人员咨询。
一、项目名称
[填写项目全称]
二、项目目的
[简要说明项目的背景、目标及意义,例如:本项目旨在研究……]
三、参与者的权利
1. 您有权在任何时候自愿退出本项目,且不会因此影响您的正常待遇或服务。
2. 您有权要求了解本项目的所有相关信息。
3. 您有权拒绝提供部分信息或不参与某些环节。
4. 您的信息将严格保密,仅用于本项目相关用途。
四、可能的风险与不适
[详细列出可能存在的风险或不适,如:轻微疼痛、心理压力、数据泄露风险等]
请知悉,虽然我们会采取一切合理措施以降低风险,但无法完全消除所有潜在问题。
五、预期收益
[说明参与者可能获得的直接或间接利益,如:改善健康状况、获得医学知识、为科学研究做出贡献等]
六、保密性与数据使用
[说明如何收集、存储、使用和保护参与者的个人信息,包括数据匿名化处理方式等]
七、联系方式
如您对本项目有任何疑问或需要进一步信息,请联系:
负责人姓名:[姓名]
联系电话:[电话号码]
电子邮箱:[邮箱地址]
机构名称:[机构全称]
八、签署确认
我已阅读并理解上述内容,自愿参加本项目,并同意接受相关安排。我知晓自己拥有随时退出的权利,并同意本项目方按照规定使用我的相关信息。
参与者签名:_________________
日期:____年____月____日
监护人/法定代理人(如适用)签名:_________________
日期:____年____月____日
研究人员/项目负责人签名:_________________
日期:____年____月____日
备注:
- 本知情同意书应根据具体项目内容进行个性化修改。
- 在正式使用前,建议由法律顾问审核,确保符合相关法律法规要求。
- 对于未成年人、精神障碍患者等特殊群体,需额外提供监护人或法定代理人的书面同意。
通过遵循以上格式,可以有效提升知情同意书的专业性和合法性,同时增强参与者的信任感与安全感。