【留守儿童关爱记录表的填写范文】在当前社会快速发展的背景下，越来越多的农村劳动力外出务工，导致大量儿童成为“留守儿童”。为了更好地关注和帮助这些儿童的成长与心理健康，各地纷纷建立了“留守儿童关爱记录表”，用于系统地记录和跟踪留守儿童的基本信息、家庭情况、心理状态及帮扶措施等。以下是一份关于“留守儿童关爱记录表”的填写范文，旨在为相关工作人员提供参考。
一、填写说明
1. 填写对象：本表适用于父母一方或双方长期外出务工，由祖辈或其他亲属照顾的儿童。
2. 填写频率：建议每学期至少更新一次，特殊情况可随时补充。
3. 填写要求：内容真实、准确、详细，便于后续跟踪管理。
4. 填写人员：由学校教师、村委干部或社区志愿者负责填写。
二、填写范文
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张小明 |
| 性别 | 男 |
| 出生日期 | 2010年5月 |
| 年龄 | 13岁 |
| 所在学校 | XX小学五年级（1）班 |
| 班主任 | 李老师 |
| 家庭住址 | XX省XX县XX村 |
| 监护人 | 祖父张建国（68岁） |
| 父亲 | 张伟，常年在外务工（浙江杭州） |
| 母亲 | 李芳，常年在外务工（广东深圳） |
| 家庭经济状况 | 一般，主要依靠老人务农和子女汇款维持生活 |
| 心理状态 | 乖巧懂事，但偶尔表现出孤独感，较少主动与人交流 |
| 学习情况 | 成绩中等偏上，课堂纪律良好，但缺乏家长监督 |
| 健康状况 | 身体健康，无重大疾病史 |
| 关爱措施 | 1. 定期家访，了解家庭生活情况； 2. 组织心理辅导活动； 3. 鼓励其参与学校社团活动； 4. 提供学习资料支持； 5. 与外出父母保持联系，督促关心孩子成长 |
| 备注 | 家长近期有返乡计划，拟安排见面沟通 |
三、总结
留守儿童关爱记录表是关爱工作的重要工具，通过系统的记录与分析，能够及时发现儿童在成长过程中存在的问题，并采取相应的干预措施。填写时应注重信息的真实性和完整性，确保每位留守儿童都能得到应有的关注与帮助。同时，建议建立长效机制，将关爱工作常态化、制度化，为留守儿童营造一个更加温暖、健康的成长环境。
如需进一步完善或个性化调整，可根据实际情况增加“家庭关系图”、“心理评估报告”等内容，使记录表更具针对性和实用性。
以上就是【留守儿童关爱记录表的填写范文】相关内容，希望对您有所帮助。
