【中医门诊日志怎么写】在中医诊疗过程中，门诊日志是记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要工具。良好的门诊日志不仅有助于医生总结经验、提高诊疗水平，还能为后续治疗提供参考依据。本文将从中医门诊日志的撰写要点出发，结合实际案例，系统总结如何规范、有效地书写中医门诊日志。
一、中医门诊日志的基本内容
中医门诊日志应包含以下几部分：
| 内容项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、就诊时间、就诊科室等 |
| 主诉 | 患者主要症状及持续时间（如：头痛3天，加重1天） |
| 现病史 | 本次发病的情况、治疗经过、目前症状变化等 |
| 既往史 | 既往疾病、手术史、过敏史、家族史等 |
| 个人史与生活习惯 | 饮食、作息、吸烟饮酒情况等 |
| 中医四诊资料 | 望、闻、问、切的详细记录，包括舌象、脉象等 |
| 辨证分析 | 根据四诊结果进行辨证分型（如：肝阳上亢、痰湿中阻等） |
| 西医诊断 | 若有西医诊断，可简要列出 |
| 中医诊断 | 根据辨证结果作出的中医诊断 |
| 处理意见 | 包括中药处方、针灸、推拿、饮食建议等 |
| 医嘱与随访 | 嘱咐患者注意事项、复诊时间、用药指导等 |
二、中医门诊日志的写作要点
1. 真实准确
所有信息必须基于实际诊疗情况，不能虚构或夸大。
2. 条理清晰
按照逻辑顺序书写，避免杂乱无章，便于查阅和回顾。
3. 语言简洁
使用专业术语但不过于复杂，确保易读性。
4. 重点突出
对关键症状、辨证要点、处方药物等要重点标注。
5. 及时填写
诊疗结束后尽快完成日志，避免遗漏或记忆偏差。
三、示例：中医门诊日志模板
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某某 |
| 性别/年龄 | 男/45岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 头晕伴乏力2周，加重1天 |
| 现病史 | 2周前无明显诱因出现头晕，伴有全身乏力，休息后稍缓解，近期加重 |
| 既往史 | 高血压病史5年，规律服药，控制尚可；无手术史 |
| 个人史 | 长期办公室工作，饮食不规律，偶有饮酒 |
| 四诊资料 | 望：面色略白，舌淡红，苔薄白；闻：语声低微；问：头晕、乏力、纳差；切：脉弦细 |
| 辨证分析 | 肝肾不足，气血亏虚 |
| 西医诊断 | 眩晕待查（可能为贫血或颈椎病） |
| 中医诊断 | 头晕（肝肾阴虚型） |
| 处理意见 | 建议服用归脾汤加减，配合针灸治疗，注意休息，忌食辛辣 |
| 医嘱与随访 | 7天后复诊，若症状无改善需进一步检查 |
四、结语
中医门诊日志是中医临床工作的重要组成部分，其质量直接影响到诊疗效果和患者的康复进程。通过规范化的记录方式，不仅能提升医生的专业素养，也能增强患者对中医治疗的信任感。希望本文能为中医从业者提供实用的参考，帮助大家写出更专业、更高效的中医门诊日志。
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