【内科完整病历范文】患者姓名：张三
性别：男
年龄：52岁
职业：教师
入院日期：2025年4月5日
主诉：反复胸闷、气短1周，加重1天
现病史：患者1周前无明显诱因下出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可稍缓解。伴有轻微咳嗽，痰量少，无发热、咯血、晕厥等其他症状。1天前上述症状明显加重，出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可稍缓解。患者自服“速效救心丸”后症状略有减轻，但仍感不适，遂来我院就诊。
既往史：高血压病史8年，最高血压达160/100 mmHg，长期口服“氨氯地平”控制，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史。无手术及输血史。无药物过敏史。
个人史：吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年；偶有饮酒，无特殊饮食习惯。
家族史：父亲有高血压病史，母亲患糖尿病，无遗传性心血管疾病史。
体格检查：
T 36.8℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 135/85 mmHg
神志清楚，精神状态一般，自主体位，查体合作。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏听诊：心率82次/分，节律整齐，未闻及杂音。腹部软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
辅助检查：
1. 心电图：窦性心律，ST段轻度压低，T波倒置，提示心肌缺血可能。
2. 胸部X线：心影略增大，肺纹理增粗，考虑心功能不全。
3. 血常规：WBC 8.2×10⁹/L，N 68%，Hb 135 g/L，PLT 210×10⁹/L。
4. 肝肾功能、电解质正常。
5. 心肌酶谱：CK-MB 12 U/L，LDH 300 U/L，肌钙蛋白I <0.05 ng/mL。
6. 超声心动图：左室射血分数（LVEF）为45%，提示左心功能减退。
初步诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）
2. 心功能Ⅱ级（NYHA分级）
诊疗计划：
1. 绝对卧床休息，保持情绪稳定。
2. 吸氧，改善心肌供氧。
3. 静脉给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油）以缓解心绞痛。
4. 口服β受体阻滞剂（如美托洛尔）以降低心肌耗氧量。
5. 监测生命体征，定期复查心电图及心肌酶。
6. 必要时行冠状动脉造影以明确病变情况。
护理措施：
1. 密切观察患者病情变化，尤其是心率、血压及呼吸情况。
2. 指导患者合理饮食，低盐低脂，避免饱餐后诱发心绞痛。
3. 心理疏导，减轻患者焦虑情绪。
4. 协助患者进行日常活动，防止跌倒或意外发生。
随访与预后：
患者经治疗后症状逐渐缓解，心电图ST段有所改善，心功能有所恢复。建议出院后继续规律服药，并定期门诊随访，监测心功能及心电图变化。若出现胸痛持续不缓解或症状加重，应及时复诊。
备注：本病历仅为示例，具体诊疗需结合临床实际及医生判断。
